江西深入推进按病组和病种分值付费2.0版分组方案

　　各设区市医保局，省医保中心：

 

　　为深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，现将《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号，以下简称9号文）转发给你们，并就做好按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下合并简称为“2.0版分组”）应用及支付方式改革相关工作通知如下。

 

　　一、扎实做好2.0版分组落地执行工作

 

　　（一）按时落地2.0版分组。各统筹区医保部门要充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理、提高医保基金结算水平、推动医保支付方式改革向纵深发展的重要意义，要严格按照9号文和《江西省深入推进2.0版分组方案任务分工表》（见附件2）要求，在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起统一使用2.0版分组版本，提高医保支付方式改革工作的规范性、统一性。

 

　　（二）及时调整本地分组。各统筹区医保部门要严格按照9号文要求，在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致、DIP病种库分组规则全国一致的基础上，按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。在2024年12月31日前做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保顺利实现分组、结算、清算等工作。同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。

 

　　（三）加强2.0版分组培训解读。各统筹区医保部门要通过线上、线下等各种形式、各种渠道加强对2.0版分组的培训，培训重点内容是DRG/DIP分组的新变化，解读入组规则和影响因素，充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。有条件的可点对点上门对定点医疗机构进行专门宣讲，要将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构，覆盖到从事相关工作的各级行政、经办、执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员，并督促、指导医疗机构对广大医务人员开展2.0版分级培训，保障2.0版分组落地实施。

 

　　二、提升医保基金管理水平

 

　　（一）做好预算编制和调整工作。各统筹区医保部门要严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件的要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制医保基金年度支出预算。要将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。要严格收支预算执行，特殊情况需调整收支预算的，应编制预算调整方案，按程序报批后执行。

 

　　（二）做好医保基金结算清算拨付工作。各统筹区医保部门要加快推进年度基金清算工作，确保次年5月底前完成业务清算，6月20日前拨付到位。要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重，将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保红利。

 

　　各统筹区医保部门要认真组织开展月结算工作，进一步提升结算效率，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况，指导医疗机构调整规范行为。医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

 

　　（三）做好医保基金清欠工作。各统筹区医保部门要严格按照9号文要求，严格履行定点服务协议，对应付的医保基金要按照协议约定及时足额拨付。指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理，要在2024年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展全面清理，做到“应付尽付”，维护定点医药机构合法权益，清理结果于2024年10月底前报送省医保局。

 

　　（四）做好省内异地就医住院医疗费用支付方式改革。各统筹区医保部门要严格按照《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于进一步做好我省异地就医住院医疗费用医保支付管理试行工作的通知》（赣医保发〔2024〕4号）要求，对2024年7月1日后的省内异地就医住院医疗费用，按照就医地的付费方式和标准进行管理，实行DRG/DIP付费，不断压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地就医定点医疗机构诊疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治，控制不合理的医药费用增长。

 

　　（五）鼓励开展基金预付工作。各统筹区医保部门可根据当地医保基金结余情况，进一步完善预付金管理办法，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。医保基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等，保证医保基金安全。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。

 

　　三、促进医疗医保医药协同发展和治理

 

　　（一）健全完善协商谈判机制。各统筹区医保部门要建立完善关于预算总额、权重（分值）、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组，由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。

 

　　（二）强化信息收集反馈机制。各统筹区医保部门要建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，整理分类后按程序报送。要建立信息公开披露和数据共享机制，建立由不同级别、不同类型的医药机构代表组成的“医保数据工作组”，人数不少于8人并每年调整，配合医保部门及时、全面、准确通报本统筹地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布、特例单议病例等。

 

　　（三）加强数据共享治理机制。以各统筹地区落地2.0版分组为契机，为进一步推动全省DIP病种管理的规范性、统一性，省医保局探索统一全省DIP病种目录库、遴选基层病种和中医优势病种、设定病种标杆分值，统一应用于医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块。完善信息平台功能，实现线上收集、处理、反馈定点医疗机构意见建议，实现线上受理、汇总、处理、反馈、公布定点医疗机构特例单议病例，实现事前、事中提醒并监管定点医疗机构医保结算清单、医保业务信息编码等数据质量；实现线上完成对定点医疗机构DIP费用情况的绩效考核；实现线上公布各统筹地区基金预算、预付、结算、清算结果和基本运行情况。促进医保数据和医疗数据共享互通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

 

　　（四）用好特例单议机制。各统筹区医保部门要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量以统筹区为单位计算，原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。应在医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP特例单议功能模块上线后，及时做好本地政策参数配置，按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行线上审核评议，根据专家评议结果，结合本统筹区特例单议数量比例要求，对相关病例可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。审核评议过程要充分应用各地专家优势，做到科学公正、便捷高效、协同联动，各统筹区医保部门要在2025年7月对当年上半年各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等情况进行公告，以后每半年一次。

 

　　（五）健全付费除外支付机制。各统筹区医保部门要研究制定支持新药耗新技术应用的除外支付机制，要对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以适当调高权重（分值）、系数等方式予以倾斜支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

 

　　（六）落实相关激励政策。各统筹区医保部门要在坚持区域总额预算管理的基础上，严格按照规定对达到标准的中医医疗机构（包含中医院、中西医结合医院、中医专科医院）实施“中治率”系数激励政策；不将国家医保谈判药品纳入DRG/DIP病组（病种）计算范围，如已纳入计算范围的，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病组（病种）的权重（病种分值）；认真实施基层病种，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性；逐步扩大中医适宜技术病种范围，遴选中医优势病种推进同病同效同价按疗效价值付费；按规定对国家区域医疗中心按DRG/DIP结算的病组（病种）权重（分值）或医疗机构调节、加成系数予以适当倾斜支持；按规定对紧密型县域医疗卫生共同体实施“总额预算管理、按月预付、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，确保紧密型县域医共体内基层医疗机构医保基金总额支出占比原则上不低于16%。

 

　　各统筹区医保部门于2024年11月底前将以上工作机制的建立和运行情况报送省医保局。

 

　　国家医保局意见收集邮箱：[email protected]

 

　　江西省医保局意见收集邮箱：[email protected]

 

　　附件：1.国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

 

　　2.江西省深入推进2.0版分组方案任务分工表

 

　　江西省医疗保障局办公室

 

　　2024年9月2日